Plaidoyer pour une échographie de qualité
__________________________________________

Mis en cause dans notre exercice par l' UNCAM, il nous faut donc justifier de notre activité et de notre raison d'être.
Avant de discuter, point par point ce qui nous est reproché, nous tennons à faire valoir que le métier que nous pratiquons, existe depuis 1975, c'est-à-dire plus de 30 ans déjà. Nous pensons que cette longue période nous permet de porter un jugement exhaustif de ce qui s'est produit durant ces longues années et qui nous, les échographistes exclusifs, nous a amené à cette situation de blocage.
Quelques mots pour situer le problème actuel : l'imagerie diagnostique par effet ultrasonore est la première technique d'imagerie au monde, quant au nombres d'actes effectués, et quant au pouvoir diagnostic, quant au chiffre d'affaire engendré. L'imagerie par "rayons X" est loin derrière, quant à celle utilisant le magnétisme (IRM) et/ou les radioéléments (Isotopes radioactifs), elle est négligeable vis-à-vis de total des actes d'imagerie diagnostic. L'imagerie par lumière canalisée (fibroscopie) est du même niveau que celle des isotopes.

I - Qu'est ce qu'un échographiste exclusif ?

Nous ne parlerons pas de tous ceux qui font de l'échographie au cours de leur consultation clinique, comme certains obstétriciens qui font systématiquement un " coup de sonde " sur le ventre des femmes enceintes pour se rassurer que tout va bien, et ce, à chaque consultation de grossesse ce qui fait, aux yeux de la patiente, que son médecin lui a fait 8 à 10 échographies par grossesse. Que l'on s'y trompe pas, chaque fois qu'un médecin pose une sonde sur le ventre d'un ou d'une patiente, cela s'appelle " une échographie ".
L'échographiste exclusif, est un médecin de quelque spécialité que ce soit, ou une sage femme, qui ne pratique que cela, laissant aux autres cliniciens, le soin de faire le bilan clinique qui amène à l'examen ultrasonore à des fins diagnostiques.
Dans le cas qui nous occupe aujourd'hui ; celui de la médecine anténatale, l'échographie a-t-elle une place ?, est-elle utile au suivi de la grossesse ?, doit-on la faire systématiquement ?
Depuis toujours, les hommes ont cherché à savoir si le " fruit de leurs entrailles " était de bonne constitution ;
Voici les commentaires du Pr. SUREAU récemment interviewé par Le Monde :
"C'est à la fin du XIXe siècle que l'on commence à saisir tout l'intérêt qu'il y avait à appliquer à l'obstétrique et à l'embryologie les principes de la méthode anatomo-clinique dont les bases avaient été jetées en France à partir des découvertes de Laënnec et de Claude Bernard. C'est à cette période que l'on commence à comprendre l'intérêt d'observer, d'analyser et donc de conserver des corps de foetus ou d'enfants mort-nés présentant des malformations….
….Les relations entre l'obstétrique et l'anatomie pathologique sont devenues de plus en plus étroites. Elles ont concerné l'anatomie du placenta puis celle du foetus et de l'embryon….
…Pour la discipline obstétricale, cet apport a été fondamental. D'autres travaux fondamentaux, menés à Port-Royal, ont véritablement fondé l'anatomie pathologique foetale et ont conduit aux connaissances que nous avons en échographie obstétricale."
On voit donc que l'étude morphologique systématique et le plus finement possible du fœtus relève non pas du fantasme, mais d'une vérité médicale et économique. Car ne nous y trompons pas, toute malformation grave non détectée avant la naissance peut et va entraîner de très nombreuses dépenses par les Caisses de Sécurité Sociale !

II- Qu'attend-t-on d'un échographiste exclusif ?

La notion d'échographiste exclusif a toute sa place dans le panel de l'offre de soins aujourd'hui en 2005 ! En ne limitant nos propos qu'à l'échographie obstétricale, on voit qu'il faut sans cesse améliorer nos connaissances et leurs pratiques pour augmenter la qualité de la prestation, cela est vrai pour toutes les branches de la médecine mais surtout pour la médecine fœtale !

" On ne trouve que ce que l'on cherche et on ne cherche que ce que l'on sait " !

Cela nous oblige à une formation permanente, très chère et fastidieuse ! Sans cela on régresse ou pire, on fait de l'imagerie spectacle comme on commence à le voir (Echomaton ! BBLife ! Etc…). Cette exigence de qualité exige un engagement complet dans ce métier ! Si en 1975, le bilan de l'échographie morphologique fœtale était assez succinct (biométrie, vitalité, environnement) il n'en est plus de même aujourd'hui, surtout depuis "L'affaire Perruche " !
Lors de la distinction par les caisses d'une cotation K15 et K35 les propres services des Caisses étaient quémandeurs de qualité au détriment de la quantité, on parlait même pour le K35 d'un examen long fastidieux durant au moins 45 minutes (cf. Circulaire interne de la CNAMTS) ! Malheureusement vos propres services on fait une nette régression de cette cotation en 1993 en décotant de K35 à K30 l'échographie de grossesse, signifiant par la même que l'échographie n'était plus qu'un gadget de plus dans le suivi de la femme enceinte !
On aurait pu croire qu'il s'agissait d'un épi-phénomème, mais en 2003, les Syndicats, le Ministère, et les Caisses sont arrivés à un Accord de Bon Usage de Soin (AcBUS) que votre propre directeur Mr LENOIR à la CNAMTS à PARIS a refusé de signer, sous prétexte que cela aurait coûté trop cher à la Sécurité Sociale ! Or par l'étude des " Contrats Pratiques Professionnelles " , vous aviez un moyen statistique vous permettant de savoir quels médecins répondaient aux principes de l'AcBUS et, qui auraient pu en bénéficier ! Je vous rappelle que peu nombreux sont ceux qui ont pu l'obtenir, compte tenu des critères d'attribution et des " Tracasseries Administratives " de certaines caisses ! Durant la même période (1982 -2005) le prix de base de nos actes, à savoir le K et/ou le KE était passé de 11.50 Frs à, 12.40 Frs en 23 ans soit une augmentation totale de 7.8%, soit 0.34% par an ! Ceci est à rapprocher de l'évolution des prix et en particulier celui de nos machines qui passait de 250.000 Frs à 1.500.000 Frs ! Soit 500% d'augmentation ! Sans parler des autres charges !
Dans le même temps, les erreurs de diagnostics ont permis à la justice de faire un peu " le ménage " dans cette profession ; Ménage que ni les autorités gouvernementales au sens large, ni le Conseil de l'Ordre, ni les Syndicats, ni les Caisses de Sécurité Sociale n'ont voulu mettre en œuvre !

Lors d'un procès pour suspicion d'erreur de diagnostic, le juge se pose quatre questions primordiales :

1. Avons-nous utilisé un appareil capable de réaliser l'acte technique mis en cause (moins de 7 ans d'age, et avec une technicité suffisante),
2. Avons-nous les compétences pour réaliser cet acte (je vous rappelle que le Conseil de l'Ordre ne reconnaît que trois diplômes d'échographie :
   • le DIU d'échographie générale,
   • le DIU de cardiologie,
   • le DIU d'échographie gynéco obstétricale,
3. Avons-nous consacré suffisamment de temps à l'acte reproché (il suffit de regarder le carnet les rendez-vous cette journée là pour savoir le temps moyen par acte ; quant on voit que certains réalisent plus de 20 actes dans leur après-midi on peut se poser quelques questions !)
4. Avons-nous consacré suffisamment de temps à l'amélioration de nos compétences; en d'autre termes consacrons-nous assez de temps chaque année à notre Formation Médicale Continue)

Si la réponse est OUI aux quatre questions, alors le juge sait qu'il a affaire à un médecin bien équipé, et qui a probablement respecté les procédures actuelles pour réaliser cet acte diagnostique. Il ne lui demande pas systématiquement de faire le bon diagnostic à chaque fois, mais d'avoir tout fait, en l'état actuel de nos connaissances pour y parvenir.

III Qui fait quoi ?

De nombreux professionnels pratiquent l'échographie; dans le cadre de la médecine pré-natale; le système "public" assure 60% des naissances , mais 40% des échographies ! De plus de nombreux hôpitaux offrent des vacations aux professionnels de ville pour assurer leurs consultations échographiques. Le public et le privé sont donc intimement liés les uns aux autres. La prévalence de la maladie étant faible, il est impératif de tirer le maximum de renseignements des cas pathologiques. On peut considérer que 95 à 97 % des grossesses se passent sans problèmes. Mais il ne faut pas " louper " les 3 à 5 % de grossesses pathologiques. Dans certains cas, il faudra même envisager d'interrompre la grossesse pour le bien de la mère ou pour éviter de mettre au monde un enfant trop lourdement handicapé.
A cette fin les Centre Pluri-disciplinaires de Diagnostic Pré-Natals ont étés constitués. Ils sont ouvert à tous les professionnels du diagnostic prénatal. Cette structure recense les cas difficiles et/ou malformatif et permet une grande amélioration de nos performances diagnostiques. Le diagnostic prénatal, c'est un travail collectif, de tous les acteurs : CPDPN , Sociétés Savantes telles que le CFEF , etc. Il ne s'agit pas de confronter nos scores, mais de permettre à chacun de voir, participer, donner son avis aux dossiers de malformations difficiles pour le bien de tous.

IV Que coûte une échographie de grossesse ?

Comme vous le voyez c'est long, fastidieux, et particulièrement stressant. Lors de la mise en œuvre de la CCAM, la table ronde d'harmonisation des actes d'échographie de grossesse était présidée par un Professeur qui croyait qu'en matière d'échographie de grossesse il suffisait de lire les images et que c'était très simple. Il a fallu qu'un gynéco-obstétricien lui réponde que pour lui, un bilan échographique morphologique était plus stressant qu'une césarienne!
Pour apprécier le prix des échographies, le Pôle de Nomenclature a fait appel aux médecins échographistes (Angiologues, Radiologues, Gynéco-Obstétriciens) pour calculer le prix moyen des échographies obstétricales. Vos services sont arrivés à la même conclusion que les enquêtes internes du SNUDE ( CREDES 1987 , CERMK 1993 , ALTAO 2002 ) sur le taux de charges des actes : 66% pour une nomenclature de type NGAP ! Le taux de charges des échographies de grossesse a été retenu à 41% pour l'échographie de grossesse dans le cadre des valeurs cibles de la CCAM soit un coût de 106 € par grossesse normale. Ils ont donc tout naturellement proposé pour la CCAM une hausse du prix des échographies obstétricales de près de 118% ! L'échographie du premier trimestre devait être proposée à 61.47€, celles du deuxième et troisième trimestre à 100.20€ pour un taux de charge de 41% en CCAM, ce qui portait le coût global d'une grossesse normale à 261.87€. Cette proposition à été accordée le 11 février dernier comme en témoigne la feuille de route des négociations conventionnelles avec les syndicats médicaux (CSMF). En accord avec les Caisses, cette feuille de route a été distribuée aux médias dont le Quotidien du Médecin qui ont diffusé l'information immédiatement. Or quelques jours plus tard, les mêmes Caisses ont reniés leur parole et leur signature, prétextant un surcoût exorbitant de cette mesure (90 millions d'euros !) ! À qui la faute, alors que l'AcBUS de 2003 a été refusé pour des questions de carrières par Monsieur LENOIR qui avait à l'époque refusé d'engager un surcoût des dépenses de 30 millions d'euros ! Le SNUDE, seul syndicat représentant exclusivement l'ensemble des échographistes, a proposé, entre autre, de supprimer le remboursement des échographies du premier trimestre inférieures à 12 SA, ce qui permettrait de dégager déjà 15 millions d'euros (350 000 échographies) selon vos propres statisticiens, d'autant plus que, hormis la grossesse extra utérine, ces échographies ne servent à, rien en matière de santé publique ! Proposition jamais prise en compte par l'UNCAM !
Lors de la mise en place de la CCAM nous n'avons obtenu qu'une augmentation ridicule faisant passer le forfait échographique (T1+T2+T3) de 124€74 en NGAP à 169€98 en CCAM, soit une augmentation de 36,26% comme l'ensemble des autres actes de l'ex-NGAP ! Autrement dit, il n'y a pas lieu de faire un effort particulier pour l'échographie obstétricale, elle n'a pas à se plaindre ! Prix bloqué depuis 1982 , voire abaissé en 1993 , et tout juste augmenté comme les autres . Malheureusement, les échographistes exclusifs n'ont pas d'autres actes (Cliniques, techniques,…) pour se "rattraper" ! Depuis la mise en chantier de la CCAM, les échographistes exclusif ont joué le jeu avec les caisses en respectant les prix officiels de la NGAP, sachant qu'ils allaient obtenir une juste rémunération à la mise en place de la CCAM.
De nombreux rapports ont conclu à la même chose, celui de BESSIS-DOMMERGUE , celui de la Commission Technique de l'Echographie (CTE présidé par le Pr. HENRION ) remis à Monsieur Douste Blazy Ministre démissionnaire du gouvernement RAFFARIN début juin 2005 ! Cette remise en main officielle de ce rapport (CTE), dont les conclusions étaient connues depuis plusieurs mois et circulaient sous la table, a été l'occasion pour le ministre d'engager les promesses du futur gouvernement !

V quelle est la situation actuelle des échographistes ?

Aujourd'hui, compte tenu de ce qui précède, les échographistes exclusifs, dont la moyenne d'age est de 58 ans , n'ont que deux voies pour s'en sortir :

1. - soit ils appliquent les prix officiels, mais alors ils faut faire de " l'abattage " et compenser le manque à gagner en diminuant drastiquement le temps d'examen, au risque de " louper " certains diagnostics ; la sanction est alors celle du juge, suivi de l'assureur ; On parle d'un doublement des primes pour 2006 ! De plus, je me permets de rappeler que toute erreur de diagnostic en matière d'échographie foetale, entraîne une dépense de milliers d'euros par les caisses " in finé " !
2. - soit respecter les critères de qualité de leurs actes selon les conclusions du rapport du CTE et de l'exigence normale des femmes et des Juges, mais alors il faut demander une participation aux patientes pour " Dépassement Economique " pour un examen de qualité. Il faut dire que les patientes ont largement compris le problème et acceptent très volontiers de participer financièrement à cet acte ; d'autant plus qu'elles reçoivent une aide financière de plus de 800€ en allocation prénatales qui doivent normalement servir à leur futur enfant !

Pour notre part, nous avons respecté le plus longtemps possible le prix officiel de la NGAP, mais devant la " traîtrise " de l'UNCAM, en accord avec les recommandations de notre syndicat (Syndicat National Unifié Des Echographistes, SNUDE ), nous nous sommes résolu à faire un " Dépassement Economique " pour demander un prix quasiment identique au calcul du Pôle de Nomenclature dans le cadre de la CCAM. Faut-il que nous rappellons que le bénéfice moyen des échographistes est inférieur à celui des médecins généralistes (entre -10% à -25% selon le nombre d'actes annuels-Enquête ALTAO 2002). Nous rappellons ici, que, selon l'INSERM, une étude récente montre une recrudescence l'anomalies fœtales à la naissance en raison d'un âge plus élevé des femmes enceintes, et d'une difficulté accrue d'avoir une échographie du premier trimestre en particulier !

VI Quelles solutions à ce problème

Aucun échographiste ne peut respecter l'esprit et la cotation de la CCAM actuellement appliquée :

• si vous respectez les prix, vous ne respectez pas les " Guides Lines " officiels émis par le Comité Technique de l'Echographie, car trop long à réaliser,
• si vous demandez un " Dépassement Economique ", vous ne respectez pas la convention médicale !

Le SNUDE, après en avoir exposer les termes ci-dessus à Mr Eric VONREKETEGEM, prend acte que la solution ne peut pas être conventionnelle dans le cadre de l'enveloppe des 180 millions d'euros accordée à la mise en place de la CCAM ! Sur avis de l'UNCAM, elle en interpelle les autorités gouvernementales qui ne répondent toujours pas à ce problème !

Nous ne sommes pas responsable des décisions gouvernementales, ni du résultat d'éventuelles négociations syndicales, mais une chose est sûre :

• - Vous nous imposez le respect du prix CCAM actuel et alors nous devrons diminuer drastiquement nos dépenses; et augmenter le temps de travail en effectuant les tâches administratives ce qui diminuera d'autant le nombre de consultations quotidiennes et aggravera la pénurie d'échographies , surtout au premier trimestre!
• - Comme d'autres directeurs de caisse l'ont bien compris ( Mr FREMONT de la CPAM 44 à Nantes - cf. Quotidien du Médecin ), vous tolérez ce " DE " hors Accord pour pratiques de Bons Soins, dans l'attente d'une décision " gouvernementale " à cette situation.

Docteur Ph Juhel
Webbmaster du SNUDE
http://www.snude.org