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L'imagerie par ultrasons fait partie de la révolution technique médicale qui a caractérisé la fin du XXième siècle : Radiologie conventionnelle numérisée, Fibroscopie, Echographie, Scanner à Rayons X, Imagerie par Résonance Magnétique, Echographie-doppler, etc. Toutes ces techniques ont contribué à modifier considérablement notre approche diagnostique d'aujourd'hui.
Mais si la plupart des images de ces techniques pouvait être analysée a posteriori, l'imagerie par ultrasons fut la seule où l'opérateur était, en même temps, le seul interprétateur possible du résultat. On parla alors, à l'instar d'autres techniques comme la fibroscopie, de technique « opérateur dépendante ». La subtilité resta majeure très longtemps ; les confrères prescripteurs de cette technique étaient « pieds et poings liés » à l'opérateur échographiste.
L'évolution des techniques améliora considérablement l'usage et les possibilités diagnostiques de nos appareils d'échographie. Il s'en suivit une explosion de la méthode sans grande contrainte par ailleurs ; l'achat des appareils permit à n'importe quel médecin ou autre de pratiquer librement ! Certaines spécialités étaient même leur propre prescripteur : on assista donc à une envolée du nombre des examens sans aucun contrôle, sinon la bonne parole de celui qui pratiquait.
LE SNUDE, comme d'autre sociétés syndicales et/ou professionnelles tira la sonnette d'alarme dans les années 90 et participa à l'élaboration de diplômes d'ultrasons pour aboutir en 1997 aux trois diplômes inter-universitaires : le diplôme d'échographie générale, le diplôme d'échographie cardiologique, et le diplôme d'échographie de gynéco obstétrique, seuls reconnus par le Conseil National de l'Ordre des Médecins, et seule garantie de compétence de celui qui fait l'acte. La possession ou l'équivalence de ce diplôme est fortement conseillée pour tous les médecins quelque soit leur spécialité, généraliste, d'organe ou imageur. Indispensable pour les spécialistes de médecine générale, il est intégré aux études de spécialité dans certaines disciplines, mais reste indispensable si l'on veut devenir un spécialiste exclusif de cette technique d'imagerie.
Parallèlement à cette évolution technique, l'amélioration de nos possibilités diagnostiques fut fulgurante ; l'imagerie foetale en est un bon exemple, mais cela est vrai aussi pour d'autres organes, foie, pancréas, système ostéo-musculo-tendineux, etc. Cela a engendré une exigence de qualité, requête tout à fait respectable de nos concitoyens. L'erreur étant humaine, certains diagnostics erronés ont pu profondément choquer nos compatriotes, spécialement dans le domaine de l'imagerie fœtale. A la charnière du XXième / XXIième siècle, les remontées juridiques en Cour de Cassation mirent à mal l'esprit et la responsabilité des échographistes. En cas de responsabilité du médecin (faute non intentionnelle) la loi prévoit de prendre en charge le surcoût du handicap ou des séquelles de l'acte jugé responsable de l'affection (ou de la non correction d'une affection). La responsabilité notamment pénale reste pleine et entière. Notre propos n'est pas de discuter du bien fondé de cette loi, ou des récents arrêts de la Cour de Cassation à ce sujet. Mais tout professionnel, quelque soit son métier, est responsable ses actes ! Encore faut-il que ces actes soient bien effectués, c'est-à-dire répondent aux normes admises par nos Sociétés Savantes, l' « Evidence Based Medecine » selon les auteurs anglo-saxons !

Il en résulte que l'acte échographique doit donc suivre une ensemble de contraintes acceptées par tous : Rigueur, Compétence, Temps d'examen, Matériel à jour. Pratiquer l'échographie pour « voir », ou en « coup de vent » pour rassurer, comme certains le font, grève considérablement la responsabilité du praticien. N'oublions pas, que poser la sonde sur le ventre d'une patiente, cela s'appelle, pour le juge, une échographie, quelque soit la durée de l'examen, quelque soit le type d'appareil, quelque soit les honoraires perçus, même gratuitement. Soyez certains que, même dans ces cas là, votre assureur professionnel vous lâchera pour exercice non prévu au contrat en responsabilité civile (RCP) !

1. - Rigueur
   
   On voit donc poindre à terme, une méthodologie, un guideline, un check-up, une procédure, enfin pour tout dire, une rigueur dans l'examen échographique ! Cela ne date pas d'hier. Déjà en 1994 le SUNDE avait organisé au Congrès de la SFAUMB de Nancy une Table Ronde pour y exposer des projets de contenu de l'acte selon les organes explorés afin d'unifier quelque peu les résultats et de parler d'une voix auprès de nos correspondants. En 2000, un document assez complet sur « Le Contenu de l'Acte » fut publié, sous l'égide commune de la SFAUMB et du SNUDE, grâce au travail d'Eric LEFEBVRE et Marc CONSTANT. Après « L'Affaire Perruche », une Commission Technique de l'Echographie a été créée, dont le rapport final a été publié en JUIN 2005. Il établit un « Guide line » sur trois examens correspondant au suivi de grossesse normale (1er, 2ième et 3ième Trimestres). Aujourd'hui cette rigueur nous est donc opposable. Ne pas suivre ce check-up engage notre responsabilité ! Exemple : dire « j'ai vu le rachis » alors qu'il existe un spina bifida peut être considéré comme une erreur de notre part et nous être reproché ! Et ainsi de suite pour chaque item des guidelines publiés. Avant juin 2005, on pouvait faire comme on le pensait, ce n'est plus le cas aujourd'hui. Comme le rappelait un confrère, un pilote de ligne n'est pas autorisé à faire des « looping » avec un Boeing 747 !
   
   
2. - Compétence
   
   Il va de soi que pratiquer l'échographie nécessite une connaissance des méthodes, des appareils, des possibilités diagnostiques, etc. Tout cela s'acquiert de mille façons, mais en passant un Diplôme Inter-Universitaire d'Echographie ou son équivalence ; on se protège des foudres de la justice en cas de pépin. Là encore, pour les généralistes non titulaires d'un Diplôme d'Echographie reconnu par l'Ordre, votre assureur risque de vous abandonner à votre triste sort et vous devrez répondre sur vos biens propres des conséquences de votre faute professionnelle ! Le fait d'acheter librement un appareil d'occasion ne donne pas de fait une compétence. Avec l'obsolescence des appareils, un marché de l'occasion s'est constitué. Certains médecins peuvent être tentés de pratiquer en dehors de tout cadre de compétence : il est de notre devoir d'attirer l'attention sur ce risque à ne pas prendre.
   
   
3. - Temps d'examen
   
   Pour certains, les guidelines paraissent irréalisables, ou difficiles selon les cas. Il est vrai que chez un fœtus mal positionné face en arrière, il est difficile d'apprécier le profil, mais rien ne vous empêche de reprendre l'examen quelques heures, ou quelques jours après ! Il est parfois possible, à condition de le noter sur le CR, de reporter à l'examen du 3e trimestre l'exploration d'un organe non visualisable le jour de l'échographie du 2e trimestre, bien que l'évolution morphologique du fœtus puisse rendre cette exploration encore plus difficile à apprécier. Par ailleurs, rien n'empêche de faire appel à plus compétent en cas de difficultés. Au contraire, en passant la main, on peut apprendre à mieux faire à l'avenir. En cas de pépin le juge a vite fait de calculer le temps moyen des consultations en saisissant les agendas ! Le temps des « petits coups de sonde » est révolu !
   
   
4. - Matériel à jour
   
   Tous les appareils ne se valent pas ; d'autant plus que l'on voit, depuis plusieurs années, du matériel bon marché mais d'occasion ! Faire une échographie morphologique selon les guidelines en vigueur actuellement n'est plus réalisable avec de vieilles machines ! La Commission Technique de l'Echographie recommande une machine de moins de 7 ans, normalement entretenue, et avec des critères techniques précis ! Faire des examens avec un appareil portable n'est pas la solution. Soyez certain que le juge fera appel à des experts en échographie pour savoir si votre appareil est capable de faire l'acte contesté !
   
   
5. - Le Compte Rendu
   
   Enfin, il nous faut parler des comptes rendus ! Vaste sujet! Si l'informatique a grandement aidé nos secrétariats en ces années difficiles où nos charges ne font qu'augmenter alors que les valorisations de nos actes se font toujours attendre (actuellement nous sommes sur des tarifs de 1988), cette aide informatique peut nous jouer de vilains tours ! N'oubliez pas que si un organe de votre check list n'est pas bien vu, vous devez re-convoquer la patiente autant de fois que nécessaire pour obtenir une bonne coupe, ou pour le moins, lui donner rendez-vous à cet effet, la patiente sera toujours libre de venir ou non, mais votre responsabilité sera alors dégagée ! Chacun utilise son traitement de texte, mais combien sont ceux qui dictent un compte rendu différent et personnalisé pour tous les actes d'échographie ? En matière de médecine fœtale, c'est ici que le bas blesse : il est facile, en fin d'examen dit « Normal », de sortir rapidement un compte rendu type et de le signer sans même le relire, engageant de fait notre responsabilité. Par exemple : « éléments de la ligne médiane vus », alors que l'on n'a pas identifié toute la longueur du corps calleux, et qu'« in fine» il apparaît après la naissance une agénésie partielle du corps calleux. Vous aurez toutes les peines du monde à vous justifier si vous ne disposez pas ou de la cassette de votre examen, ou d'une image montrant l'organe en question ! N'engagez pas votre responsabilité trop hâtivement par une formule lapidaire du genre « Examen normal » mais plutôt, « Pas d'élément en faveur d'anomalie ou de pathologie visible ce jour ». En cas de conflit, sachez que le juge regardera à la lettre tous vos écrits !
   

En conclusion

Méfions-nous, prenons le temps de nos examens, sachons faire revenir notre patiente autant de fois qu'il le faut pour lever les doutes, ou pour terminer la check list. Formons nous régulièrement, surtout depuis que la FMC et les EPP sont devenues OBLIGATOIRES. Connaissons nos limites et sachons passer la main à plus expérimenté, cela sera bénéficiaire à notre patiente, à nous également, car nous saurons mieux faire ensuite, et cela limitera notre responsabilité. Enfin respectons les limites des appareils, ne nous lançons pas dans un examen difficile tel que l'échographie morphologique du 2ième trimestre alors que nous ne disposons que d'un appareil portatif aux capacités limitées : on pourrait nous le reprocher durement.
Suivre un guideline quelque soit la difficulté du travail, quelque soit le type d'échographie, foetale, abdominale, vasculaire etc. C'est à ce prix que l'échographie perdra partiellement son caractère « opérateur dépendant » et sera mieux estimée par tous nos confrères cliniciens qui nous confient leurs patients.