La dernière LDS ! La dernière LDS ! ...

Revalorisations tarifaires au 12 Septembre 2007 ?



Archivage informatique
des échographies avez-vous dit !
En réponse a une question posée par notre secrétaire, la CNAM (Gonzague DEUBEUGNY) répond clairement et nous précise l'espoir de revalorisation de l'échographie générale :
Pour la CNAM, les actes d'échographie générale étant très majoritairement réalisés par les radiologues, reconnus en haut de l'échelle des revenus, il n'est justifié de revaloriser aucun de leurs actes. La CSMF, sous prétexte de refuser toute décote d'acte, a gelé de facto les justes revalorisations selon les critères CCAM. Le SNUDE doit protester officiellement auprès de la CNAM, qui de ce fait piétine les fruits de son propre travail et son principe louable au départ qu'un acte doit être honoré selon les critères admis par tous (stress, effort mental, technicité, temps, coût technique...) ;

"...archivage numérique .. " avez vous dit .


Dans quelles conditions ? Quels investissements ? Quel coût ? Pour qui ?
Certains se sont alors penchés sur l'avenant 24, et ont cru qu'il leur serait possible puisque nous numérisions tous nos examens sur notre informatique en mode JPEG, d'obtenir le petit surplus prévu dans les textes

Votre webmaster préféré en faisait parti ! ! ! …. Que nenni ! ! ! !


Apres relecture de l'avenant, il apparaît que cela reste plus compliqué ! ! !
La question qui se pose alors, est de savoir si le SNUDE peut s'informer auprès de la CNAM de la possibilité pour les échographistes non spécialistes de facturer un supplément pour archivage numérique, selon l'option conventionnelle inscrite à l'article 4 de la Convention ?
Dans une première mouture, le texte n'excluait aucun imageur, échographiste exclusif ou autre. Mais réalisant l'ampleur possible de la dérive, la responsable CNAM modifiât quelque peu le texte ; et l'avenant n°24 est clair, ça concerne l'écho obstétricale (et uniquement obstétricale hors suivi de grossesse (T1, T2, T3 ndlr)». Attention aux exigences techniques (voir ci dessous) sinon ce n'est qu'une question d'informatique et de contrat de maintenance.
Il serait aberrant de laisser hors archivage l'échographie générale alors que c'est là qu'il est aussi très utile. Certains d'entre nous utilisent cet archivage depuis plusieurs années au mieux pour comparer les images du sein, de la thyroïde, du pelvis, du foie et en général pour toute image susceptible de nécessiter une comparaison lorsque le patient revient plusieurs mois ou plusieurs années après le premier examen.
Cet archivage est une première étape dans l'élaboration du DMP d'imagerie avec possibilité de consulter ou de transmettre les images. La radiologie traditionnelle, le scanner et l'IRM étant dès à présent stockées, si l'échographie ne fait pas partie de ce groupe, elle ne sera pas consultable et vouée au déclin.
Il est donc impératif que l'échographie intègre au plus vite ce groupe. L'UMESPSE s'y emploi activement
Sur un plan technique, chaque mode d'imagerie présente ses spécificités pour le stockage et la visualisation. Les images d'échographies, par leur plus faible poids, semblent à priori plus faciles à gérer. Elles nécessitent cependant les mêmes contraintes d'organisation et de sécurité que les images de scanner ou d'IRM.
Le JPEG ne suffit pas et les contraintes et difficultés potentielles existent. Pour la plupart, il faudra ajouter un SIR aux normes HL7 répondant aux critères d'interopérabilité IHE, un serveur de WORKLIST DICOM, un VIEWER DICOM
Devant l'ampleur du « Qui propos », les parties signataires du volet « Archivage » de l'avenant 24 se sont donc à nouveau réunis fin novembre pour convenir ce qui suit :

COMPTE RENDU DE LA REUNION DE L'UMESPE DU 29/11/2007

 Etaient présents Jean-François REY, Président, Jacques NINET et Bruno SILBERMAN, représentant la FNMR et ayant initié les négociations, ainsi qu'un représentant de chaque branche, cardiologues interventionnels, rhumatologues, pneumologues, gynécologues, pédiatres, anatomo-pathologistes, échographistes, la liste n'est pas exhaustive.
L'objet de la réunion concernait l'avenant 24 de la convention nationale paru au journal officiel le 12/09/2007. Cet avenant concerne l'option dite « d'archivage » destinée aux médecins libéraux conventionnés s'engageant à respecter le cahier des charges pour un système d'archivage et de gestion des images et ouvrant droit à la facturation des suppléments pour archivage numérique. Ce supplément est de 3,33 Euros au 1/01/2008 puis de 2,66 Euros au 1/05/2008.
Ce dossier comporte deux volets, politique et technique.
  1. La partie technique : en particulier le cahier des charges, est directement issu de la genèse de l'avenant,
  2. La composante politique : la mise en place de la CCAM et des valeurs cibles ne devaient pas faire de branches perdantes.
- Or la mise en place en septembre de l'ajustement de la CCAM vers les valeurs cibles et le prochain ajustement au 1/01/2008 sont très défavorables au radiologues par la suppression du Z de numérisation. Cette baisse est également pénalisante pour les cardiologues interventionnels, les rhumatologues et les pneumologues.
- La CCAM est en revanche favorable pour certains examens comme l'échographie obstétricale ou gynécologique et de nombreux actes techniques hors imagerie.
Les radiologues ont négocié une acceptation de la baisse de leurs cotations, ce qui constitue une somme considérable et permet d'alimenter les branches gagnantes de la CCAM, avec pour compensation la mise en place de l'option d'archivage. Cette option d'archivage concernait initialement l'imagerie en coupe (scanner et IRM), la radiologie conventionnelle et l'échographie.
Les représentants des caisses, conscients de l'importance de l'archivage pour le DMP et de son coût avaient accepté cet avenant dans un premier temps. Puis ils ont pris conscience du fait que l'imagerie médicale concernait beaucoup plus que les radiologues. Les échographies sont également réalisées dans la plupart des spécialités ou chez les échographistes exclusifs. Mais l'imagerie en coupe concerne également les anatomo-pathologistes qui stockent énormément d'images. On peut ajouter les images de fibroscopie gastriques, bronchiques. La liste est loin d'être close.
Devant cette avalanche de dépenses prévisionnelles non anticipée, les négociations se sont terminées avec un blocage sur l'échographie et l'introduction de la phrase “échographie obstétricale à l'exception des échographies de suivi de grossesses “ qui exclut implicitement l'option d'archivage pour l'échographie obstétricale.
Dans les suites de cet avenant, les caisses se sont trouvées submergées de demandes d'adhésions de radiologues. Un problème s'est posé pour les services techniques des caisses qui étaient incapables d'apprécier si les demandes étaient faites dans le respect du cahier des charges, compte tenu de la multiplicité des systèmes proposés.
Pour le scanner et l'IRM, il s'agit en général de gros systèmes, peu nombreux, facilement vérifiables et les accords ont en général été donnés. Concernant la radiologie traditionnelle, les caisses ont décidé d'attendre que le Comité Technique Paritaire National établisse une liste des systèmes qui semblent conformes afin de faciliter les réponses aux demandes d'adhésion. Cet avis ne constitue pas une homologation et les caisses sont seules juges de la conformité et peuvent (et vont) effectuer des contrôles.
On comprend que les enjeux de l'avenant 24 sont doubles :
  1. A court terme, compenser les pertes des radiologues qui constitue une urgence car l'équilibre de certaines structures (petites comme grosses) est menacé.
  2. A long terme, permettre l'entrée de l'ensemble des imageurs dans le DMP.
La première partie a fait l'objet de nouvelles négociations qui ont débouché sur l'avenant 26 qui nous concerne directement :
Modifications apportées par l'avenant 26
Modification de l'article 3 « conditions d'adhésion à l'option » comme suit « L'option archivage est proposée aux médecins conventionnés qui archivent les images de radiologie et exercent majoritairement en secteur libéral ».
Après les mots « échographie obstétricale à l'exception des échographies de suivi de grossesses », ajouter le texte suivant : «, échographie du sein, de la thyroïde, de l'appareil digestif, de l'appareil urinaire et génital à l'exception du petit bassin [pelvis] féminin, de l'appareil ostéo-articulaire et musculaire, de la peau et des tissus mous. »
Cette modification est fondamentale et permet à l'ensemble des échographistes d'entrer dans l'avenant 24 à l'exception des gynécologues et obstétriciens qui sont considérés comme des branches gagnantes de la CCAM.
Cet avenant 26 n'est pas signé, mais sa signature conditionne la mise en place du prochain volet de la CCAM prévu le 1/01/2008. Sa validation est donc très probable.
Voila pour le volet historique et politique de ces avenants dont on peut résumer les conséquences ainsi :
1 - Pas de rémunération immédiate d'archivage possible pour l'échographie obstétricale ou les gynécologues.
2 - Une rémunération possible pour l'échographie générale. Mais pour ceux-là, ne nous réjouissons pas trop vite car on passe au volet technique qui comporte des contraintes élevées et couteuses.

Procédures techniques à mettre en place pour respecter l'avenant 24 :
Nous vous résumons ici le cahier des charges établi par la Comité Technique Paritaire National qui a mis la barre volontairement très haute pour éviter les dérives vers des systèmes peu fiables qui seraient a terme contre-productifs et préjudiciables au DMP.

Ce Comité a prévu de respecter des normes internationales afin d'assurer l'inter-opérabilité des systèmes : Les systèmes doivent comprendre du matériel fiable et donc régulièrement renouvelé, accompagné d'une formation des utilisateurs et d'une maintenance. Ils doivent être conçus pour éviter les pertes de données en cas de problème technique ou de sinistre.

  1. Disposer d'un système d'archivage aux normes DICOM et pouvoir préciser :
  2. Envoyer le formulaire d'adhésion en recommandé à la caisse d'assurance maladie du lieu d'implantation. La caisse dispose d'un mois pour valider la demande.
  3. Faire communiquer le système d'archivage avec le système d'information de radiologie (SIR) en respectant la norme HL7.
  4. Faire une déclaration à la CNIL.
  5. Faire une description de la solution de sauvegarde (système local, système partagé, système décentralisé).
  6. Fournir une attestation de la formation des utilisateurs.
  7. Fournir un contrat de maintenance.
  8. Mettre en place une procédure interne de contrôle de qualité du système d'archivage.
Commentaires (Marc Constant) :
Ceci exposé, malgré une démarche initiale qui impose de fortes qualités d'adaptation, malgré l'investissement en temps et en argent, malgré les difficultés qu'il faudra surmonter, il nous apparait qu'il s'agit d'un tournant majeur dans l'histoire de l'imagerie médicale et que nous devons tout faire pour le prendre.

Marc CONSTANT,
Christian DELATTRE,
Philippe DREVON,
Philippe JUHEL.