(ΰ imprimer et adresser ΰ Philippe DREVON, Secrιtaire Gιnιral du SNUDE, 72 bd Baron du Marais 42300 ROANNE)


Procuration Assemblιe Gιnιrale Ordinaire du SNUDE


Je soussignι, Docteur …………………………………………………………
Prιnom…………………………………………………………………………
Nι(e) le ………………………………. ΰ …………………………….… Dιpartement ….…………………….
A jour de mes cotisations de 2011
Domiciliι
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donne procuration ΰ :
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pour le reprιsenter ΰ l’Assemblιe Gιnιrale Ordinaire du 22 Octobre 2011 et prendre part en son nom aux votes des quitus et autres dιcisions prises selon l'ordre du jour ιtabli.
Fait ΰ …………………… Cachet
Le
Signature
La signature doit κtre prιcιdιe de la mention manuscrite "bon pour mandat"