La CCAM Technique, Leurre ou réalité ?



La classification Commune des Actes Médicaux s'applique dès aujourd'hui !
Le but de cet article est de vous donner quelques éléments pour vous y retrouver dans le « maquis » des 7200 actes répertoriées.

I - La construction de la CCAM
D'abord il faut comprendre « le pourquoi » et « le comment » : Tout les acteurs de santé en conviennent, la NGAP était devenue obsolète et ne répondait plus à l'activité pratiquée ! De plus, certains actes pourtant utiles n'étaient plus pratiqués du fait d'une rémunération insuffisante. Au contraire, d'autres actes se voyaient multipliés inutilement en raison d'une trop belle cotation. Il fallait que les actes soient honorés de façon équitable afin que tous soient pratiqués dans l'intérêt des patients et non dans celui des médecins. La CCAM est née de ce constat. Elle reprend tous les actes, libellés, informations diverses nécessaire à la tarification et à la description des actes techniques des médecins.

  1. - Elaborée en partenariat avec les Sociétés Savantes, pour un acte donné, la codification tient compte du plateau technique, de la durée de l'examen, du niveau de connaissances, et du stress engendré durant l'acte. La hiérarchisation des actes dissocie
    Les honoraires par acte comprennent donc le Prix du travail + Coût de la pratique.

    Dans les négociations syndicales, seul le Prix du travail est négociable ; le Coût de la pratique est un pourcentage du prix de travail en fonction des spécialités. Mais un même acte technique réalisé par plusieurs spécialités différentes sera facturé par le Pôle de Nomenclature au prix le plus bas :

    Exemple : un Echo-doppler cervico-encephalique est estimé un certain prix en travail médical, si c'est un angiologue qui le réalise, le coût de la pratique sera facturé à 36% pour un angiologue, de même que pour un cardiologue alors que les coût de la pratique des cardiologues est facturable à 39%.

  2. - Chaque spécialité a élaboré l'ensemble de ses actes et en a établi une hiérarchisation en tenant compte des facteurs cités précédemment.

    Par exemple en Angiologie cela donne ( http://www.snmv.com.fr/demarre15.asp )
    « Les actes réalisés dans la pratique de l'angiologie ou médecine vasculaire sont globalement sous côtés comme le témoigne la répartition sur le diagramme ci-dessous ;
    Les indices figurant sur l'échelle ci-dessus ont été établis en tenant compte de la durée, du stress, de la complexité technique et de l'effort intellectuel que nécessite chaque acte médical.

    Cinquante pour cent des 7100 actes recensés se situent entre les indices 107 et 550.

    Les actes les plus courants ont été classés sur une échelle par rapport à l'acte choisi comme acte de référence « Echo-doppler veineux des membres inférieurs pour suspicion de thrombose veineuse profonde ». Cet acte a été « côté » 100

    Echelle des actes

    200-------------> - phlébectomies sous anesthésie locale en ambulatoire
    150-------------> - écho-doppler des troncs supra aortiques + transcranien
    - écho doppler des troncs supra aortiques et artériel des membres inférieurs

    Valeurs située entre rénales et miv

    100-------------> - écho doppler veineux des MI pour suspicion de thrombose veineuse
    - écho doppler artériel des membres inférieurs
    - écho doppler des troncs supra aortiques
    80/ 90----------> - écho doppler pour bilan de varices
    70-------------- > - écho sclérose
    50---------------> - scléroses de varices
    - micro scléroses
    45---------------> - ulcères (cf. actes oubliés)
    15/ 20----------> - pressothérapie »

  3. - Une synthèse a été réalisé en accord avec les Sociétés Savantes et le Syndicats pour homogénéiser les actes en comparant toutes les spécialités. Ainsi, sous contrôle de l'ANAES, construite par les experts des Sociétés savantes à partir d'un acte de référence scoré 100, tous les actes de la spécialité sont quantifiés ensuite par rapport à cet acte de référence.
    En accord avec les experts, le pôle Nomenclature de la CNAMTS a déterminé des actes liens (Actes équivalents en travail médical entre les différentes spécialités), et par une méthodologie complexe d'optimisation a réalisée une égalisation des scores entre les spécialités pour aboutir à une échelle unique de l'ensemble des actes des différentes spécialités.


Ainsi, le pôle nomenclature a estimé les honoraires pour une échographie pelvienne par voie vaginale seule, après optimisation, à 57P.W (Points de travail) + Coût de la pratique.
Seul, la valeur du point W est négociée : c'est le facteur de conversion monétaire.

Ainsi cette hiérarchisation réalisée, une codification a été mise en place selon 7 critères : 4 lettres et 3 chiffres :
Le codage principal comportera :

Les 3 chiffres différencient les actes ayant le même codage en lettre.



Ainsi pour un acte d'échographie de grossesse JQQM018 comprend :

La CCAM est divisée ainsi en grands chapitres (unité d'exploration, soins, et traitements) qui forment l'ossature de cette classification.

1 - SYSTÈME NERVEUX CENTRAL, PÉRIPHÉRIQUE ET AUTONOME
2 - OEIL ET ANNEXES
3 - OREILLE
4 - APPAREIL CIRCULATOIRE
5 - SYSTÈME IMMUNITAIRE ET SYSTÈME HÉMATOPOÏÉTIQUE
6 - APPAREIL RESPIRATOIRE
7 - APPAREIL DIGESTIF
8 - APPAREIL URINAIRE ET GÉNITAL
9 - ACTES CONCERNANT LA PROCRÉATION, LA GROSSESSE ET LE NOUVEAU-NÉ
10 - GLANDES ENDOCRINES ET MÉTABOLISME
11 - APPAREIL OSTÉOARTICULAIRE ET MUSCULAIRE DE LA TÊTE
12 - APPAREIL OSTÉOARTICULAIRE ET MUSCULAIRE DU COU ET DU TRONC
13 - ACTES DIAGNOSTIQUES SUR LES OS, LES ARTICULATIONS ET LES TISSUS MOUS DU MEMBRE SUPÉRIEUR
14 - APPAREIL OSTÉOARTICULAIRE ET MUSCULAIRE DU MEMBRE INFÉRIEUR
15 - ACTES DIAGNOSTIQUES SUR L'APPAREIL OSTÉOARTICULAIRE ET MUSCULAIRE, SANS PRÉCISION TOPOGRAPHIQUE
16 - SYSTÈME TÉGUMENTAIRE - GLANDE MAMMAIRE
17 - ACTES SANS PRÉCISION TOPOGRAPHIQUE
18 - ANESTHÉSIES COMPLÉMENTAIRES ET GESTES COMPLÉMENTAIRES
19 - ADAPTATIONS POUR LA CCAM TRANSITOIRE
Les 17 premiers chapitres regroupent les grandes fonctions, et sont divisés en deux grandes parties, les actes diagnostiques et les actes thérapeutiques. Le chapitre 19 a été rajouté pour assurer une bonne correspondance avec la NGAP, tant que celle-ci sera en double avec la CCAM.

II - Le choix d'un code CCAM

Pour réaliser une feuille de soins il vous faudra choisir un code correspondant à l'acte technique que vous avez fait ; Si cet acte est bien standardisé, le choix du code est aisé, mais parfois cela sera plus difficile. Prenons l'exemple de l'échographie pelvienne féminine, il existe une quinzaine d'actes pouvant correspondre au pelvis féminin ! Alors lequel choisir, car « in fine » les prix ne seront plus les mêmes !
Entre :

« JAQM001 : Échographie transcutanée unilatérale ou bilatérale du rein et de la région lombaire, avec échographie transcutanée du petit bassin [pelvis] féminin, avec ou sans : échographie transcutanée des glandes »

.
.
.
« ZCQM010 : Échographie transcutanée de l'étage supérieur de l'abdomen et du petit bassin [pelvis] »
 Le quel choisir ?
Cela dépend de la totalité de l'acte réalisé !

A cette fin , j'ai réalisé un petit utilitaire permettant de retrouver le libellé exact d'un code de la CCAM ( limité aux actes utilisant les ultrasons), et la recherche des codes pour un mot, ou un ensemble de mots clés choisis. Il va de soit que cet utilitaire donne également les conditions de l'acte (Remboursement sous conditions, Accord préalable). A chacun de modifier à sa guise les mots clés attachés à chaque acte.



III - Les types d'actes médicaux

Il existe plusieurs types d'actes :
Tous les actes techniques de la CCAM prennent en charge l'ensemble des gestes techniques pour aboutir à un diagnostic et/ou une thérapie au cours du même examen et/ou intervention. Certains actes de la NGAP sont regroupés associant imagerie et intervention, mais le tarif de l'acte global comprend, pour le médecin qui le réalise :

On peut considérer :

  1. - Acte isolé : JQQM018 Échographie biométrique et morphologique d'une grossesse uni foetale au 2ème trimestre, avec ou sans échographie-doppler des artères utérines de la mère, échographie-doppler des vaisseaux du cordon ombilical. Il s'agit d'un acte d'une seule technique (échographie) réalisé par un ou plusieurs opérateurs.
  2. - Acte global : JPHJ001 Amniocentèse sur plusieurs sacs amniotiques, avec guidage échographique. Dans cet acte les prestations chirurgicales et le guidage échographique font partie d'un tout qui est facturé en une seule fois, on parle d'acte global, qu'il soit réalisé par un ou plusieurs médecins.
Pour un acte technique donné, il se peut que plusieurs intervenants agissent sur le même malade ; Par exemple, lors d'une intervention chirurgicale où l'échographiste est présent pour manipuler l'échographe, l'anesthésiste pour le suivi du patient, le chirurgien pour le geste de technique chirurgicale. Chaque intervenant dispose d'un « code activité » qu'il devra indiquer sur la feuille de soins papier ou électronique. Ce code est obligatoire dans le cas ou il y a plusieurs intervenants.

Exemple : Amniocentèse sous anesthésie générale, JPHJ002 Amniocentèse sur un sac amniotique unique, avec guidage échographique, les opérateurs indiqueront

JPHJ002 1 pour le gynéco-obstétricien qui réalise l'acte chirurgical
JPHJ002 4 pour l'anesthésiste qui réalise l'acte d'anesthésie

A ce code d'activité, il peut se rajouter un deuxième code dit « code de phase », quand le geste technique se fait en plusieurs phases successives. Ce code est obligatoire en cas de techniques successifs.

Ainsi lors de la première intervention les opérateurs ci-dessus indiqueront :
AAAANNN 1 1 1 pour le gynéco-obstétricien qui réalise l'acte chirurgical
AAAANNN 1 4 1 pour l'anesthésiste qui réalise l'acte d'anesthésie
Lors de la deuxième phase de l'acte technique, ils indiqueront :
AAAANNN 1 1 2 pour le gynéco-obstétricien qui réalise l'acte chirurgical
AAAANNN 1 4 2 pour l'anesthésiste qui réalise l'acte d'anesthésie

IV - Les modificateurs d'un code CCAM

Le code CCAM choisi en fonction du geste réalisé, les codes d'activité et de phase inscrits selon la procédure établie, 3 codes facultatifs seront éventuellement à inscrire sur la Feuille de Soins.
  1. - Le code « Remboursement sous Conditions et Accord Préalable »,
    La plupart des actes sont décrits dans la CCAM et, réalisés selon les conditions décrites, seront remboursables par les caisses ; Mais certains actes seront soumis à des conditions particulières et il faudra ajouter une « X » dans la case correspondante pour être pris en charge par les caisses, comme par exemple JQQM001 Echographie de surveillance de la croissance foetale ; sinon il ne sera pas remboursé.
    Certains actes seront, en plus, soumis à un « accord préalable », (anciennement Entente préalable de la NGAP). Cet accord doit être demandé par le patient auprès de sa caisse, sur imprimé spécial rempli et signé par le médecin, sauf pour les accidents du travail où c'est le médecin qui réalise l'acte qui demande l'accord. L'absence de réponse de plus de 15 jours par la caisse, après réception dans ses services, vaut accord tacite. En cas d'urgence, le médecin inscrit « Urgence » sur la feuille de soins.


  2. - Le code « Modificateur »,
    On rappelle que la notion d'urgence est un acte non prévu 8 heures avant sa réalisation, pour une affection ou la suspicion d'une affection mettant en jeu la vie du patient ou l'intégrité de son organisme et entraînant la mobilisation rapide des ressources humaines et matérielles. Ces majorations ne concernent pas les forfaits et surveillance par 24 heures.
    La liste des modificateurs restreinte à l'activité des échographistes est :

    U Acte réalisé en urgence par les médecins autre que pédiatres et omnipraticiens, la nuit entre 20h et 8 heures 25€15
    P Acte réalisé en urgence par les pédiatres et omnipraticiens de 20h et 0 heures et de 6 h à 8 heures 35€00
    S Acte réalisé en urgence par les pédiatres et omnipraticiens de 0h à 6 heures 40€00
    F Acte réalisé en urgence un dimanche ou un jour férié 19€06


    On peut indiquer jusqu'à 4 modificateurs; chaque modificateur va majorer le prix total de l'acte soit sous forme d'un montant fixe, ou d'un pourcentage de l'acte référencé à la CCAM, selon l'avenant tarifaire conventionnel.
  3. - Le code « Association »
    Il se peut qu'au cours d'une même consultation vous soyez amenés à pratiquer deux, ou plusieurs actes différents. Les règles d'association de la NGAP s'appliqueront encore (50% du tarif pour le deuxième, et gratis au-delà), sous réserve d'associations interdites. Par exemple réalisation de :

    EJQM00= Echographie-Doppler des veines des membres inférieurs et des veines iliaques pour recherche de thrombose veineuse profonde avec ou sans échographie de la VCI.

    et JQQM018 = Echographie biométrique et morphologique d'une grossesse uni fœtale au deuxième trimestre avec ou sans échographie-doppler des artères utérines de la mère, avec ou sans échographie-doppler des vaisseaux du cordon ombilical.

    Semblent être deux examens totalement différents, mais cependant interdits d'association pour la facturation !
    Pour chaque acte de l'association, vous devez inscrire sur la feuille de soins le code correspondant à l'acte le plus cher à 100% de sa valeur, puis le deuxième à 50%. Et c'est tout pour les échographistes.
    Attention aux interdictions d'associations ! Le petit utilitaire en ligne sur le site est bien précieux ; il suffit de choisir le code CCAM, et en retour il vous indique toutes les associations interdites (CCAM V1) ! L'association d'actes correspond à la réalisation de plusieurs actes, dans le même temps, pour le même patient, par le même médecin. Pour nous échographistes, il apparaît que l'on ne peut, comme auparavant, associer deux actes distincts de médecine ultrasonore ! Sauf en cas d'examen d'organes intra abdominaux et/ou pelviens et d'un ou plusieurs organes suivants : sein, thyroïde, testicules. Dans ce cas, le premier est tarifé à 100% avec le code 1, le second à 50% avec le code 2 (version CCAM V2).

    RIEN DE MODIFIE DE CE COTE LA ! ! ! !




En cas de guidage échographique, par un autre médecin :
(si les deux actes sont effectués par le même médecin...)
Application de la règle générale : le premier acte à 100% code 1, le second à 50% code 2.
V - Les passerelles avec la NGAP


Un certain nombre d'actes ont étés rajoutés à la version initiale de la CCAM pour tenir compte de la persistance de la NGAP. Il s'agit des actes décrits dans le chapitre 19, au paragraphe 19-01-04 :
YYYY172= échographie et/ou échographie-doppler de contrôle ou de surveillance de pathologie, à l'exclusion de l'échographie de contrôle ou de surveillance de pathologie gravidique.
YYYY088= échographie de contrôle ou de surveillance de pathologie gravidique fœtale ou maternelle au cours d'une grossesse uni fœtale.
YYYY075= échographie de contrôle ou de surveillance de pathologie gravidique fœtale ou maternelle au cours d'une grossesse multi fœtale. YYYY028= guidage échographique.

VI - Le Parcours de soins et l'Accès direct (CSMF juillet 2005)

La mise en place, depuis le 1er juillet 2005 de la nouvelle convention médicale, nous oblige à mentionner sur les feuilles de soins, les conditions dans lesquelles nous sommes amenés à dispenser nos actes, mais ne sont pas concernés :


Dans les autres cas, 7 cases de situation font leur apparition à cocher sur la nouvelle feuille de soins papier, avec en correspondance pour les FSE 7 codes à 3 lettres, cernant ces diverses situations :
Les cases (codes FSE) qui concernent le MIEDECIN TRAITANT
à Vous êtes le médecin traitant déclaré par le patient------> aucune de ces nouvelles cases n'est à cocher
à Le patient vous choisit comme médecin traitant ---------> cocher la case médecin traitant nouveau (MTN en FSE)
à le patient est éloigné de sa résidence-----------------------> : :cocher la case hors résidence habituelle (MTH en FSE)
à le patient vous consulte à la place du médecin traitant --> cocher la case médecin traitant remplacé (MTR en FSE)
à le patient n'a pas de médecin traitant déclaré -------------> cocher la case accès hors coordination (HCS en FSE)

Les cases (codes FSE) concernant le MEDECIN CORRESPONDANT ou l'ACCES DIRECT SPECIFIQUE
à le patient est orienté par son médecin traitant --------->indiquer dans la case ses nom, prénom(MTO en FSE)
(ou par le médecin correspondant du médecin traitant)
(ou par un spécialiste à accès direct spécifique dans le champ de cet accès)
à le patient consulte dans le champ d'accès direct spécifique ---> cocher la case accès direct spécifique (MTD en FSE) (Gynécologue. Ophtalmologue, Psychiatre)
à le patient n'a pas de médecin traitant déclaré --------------> cocher la case accès hors coordination (HCS en FSE) ou il vous consulte sans orientation du médecin traitant ou du médecin correspondant ou hors du champ de l'accès spécifique
La case (code FSE) en situation d'URGENCE
 (Médecin traitant. Médecin correspondant. Médecin en accès spécifique)
à le patient consulte dans le cadre d'une urgence médicale---> cocher la case urgence (MTU en FS'E)

Cas des ALD (case acte conforme au protocole ALD coché)
à lorsque le patient consulte pour un motif lié à son ALD, il est considéré (sauf exception) en parcours coordonné.

Majorations de Coordination et Dépassements

Les MAJORATIONS DE COORDINATION du médecin correspondant (MCG généraliste. MCS spécialiste. MCC cardiologue pour la consultation spécifique de cardiologie) ne peuvent être notées en sus des actes cliniques qu'avec les situations de patient orienté (MTO), d'accès spécifique (MTD), d'accès d'urgence (MTU) et le retour d'informations vers le médecin traitant. Le codage FS'E comprend le code situation + l'acte.
Les DEPASSEMENTS AUTORISES (DA) pour le spécialiste de secteur 1 sont possibles dans les situations d'absence de médecin traitant, d'absence d'orientation du médecin traitant, ou hors du champ de l'accès direct spécifique pour les 3 spécialités concernés (HCS). Le codage FSE comprend le code de situation (HCS) + l'acte qui est précédé de la lettre L (exemple LCs, LC'sC .. ), pour la version actuelle Vitale 1.31, qui disparaîtra au 1er Septembre et sera remplacée par la Vitale 1,40.

Je rappelle que l'activation des codes pour les FSE est variable d'un logiciel à l'autre, comme par exemple dans « HelloDoc FSE» ils se traitent comme un acte supplémentaire.