CONTENU GENERAL DE L'ACTE

M. Constant

Comme tout acte d'imagerie médicale, l'acte échographique peut se décomposer en six éléments :

INTITULE EXAMEN

INTERPRETATION COMPTE-RENDU

ICONOGRAPHIE COTATION

L'analyse séparée de chacun de ces éléments permet une approche rationnelle du contenu de l'acte.

INTITULE

L'intitulé est en fait déterminé en fonction de l'examen qui a effectivement été réalisé.

Cet examen est lui-même orienté par son indication.

Dans l'intérêt de tous, il est souhaitable de rechercher une adéquation entre les intitulés et la nomenclature des actes médicaux.

Il est donc préférable de choisir des intitulés neutres et d'en restreindre le nombre afin d'éviter les intitulés marginaux qui pourraient prêter à discussion.

L'harmonisation des pratiques ne devant cependant pas être un frein à la liberté d'expression, il est possible d'ajouter un complément à l'intitulé qui permet de préciser librement la région étudiée ou la pathologie recherchée.

EXAMEN

PROTOCOLE CLINIQUE

PREPARATION

Elle varie en fonction du type d'examen, des indications, du matériel utilisé et des habitudes de chacun.

Pour tous les examens qui en nécessitent une, nous proposerons une préparation type qui peut, bien sûr, être adaptée en fonction des habitudes de chacun.

INTERROGATOIRE

Dans la mesure du possible, l'examen débutera par un interrogatoire qui aura pour but de préciser les circonstances qui amènent à la réalisation de l'échographie.

EXAMEN CLINIQUE

Un examen clinique, même succinct, permet souvent d'orienter la recherche échographique.

EXPLICATIONS

Certains actes nécessitent de donner au patient des explications et dans quelques cas d'obtenir son consentement éclairé, en particulier pour les biopsies.

PROTOCOLE TECHNIQUE

MATERIEL

Il est évident que chaque échographiste souhaite utiliser le meilleur matériel possible, les limites étant fixées par les contraintes économiques.

Les types de sondes sont à adapter à l'activité de chacun. L'association de trois sondes, pariétale, superficielle et endocavitaire, constituant la base pour une activité généraliste. Le doppler pulsé est indispensable dans presque tous les domaines. L'acquisition volumique va se généraliser.

Les unités de stockage et de transfert des images, volumes et séquences vidéo vont très vite faire partie de l'environnement des échographes.

POSITION

Adaptée à chaque examen et à d'éventuelles manceuvres dynamiques.

BALAYAGES

Il est possible de proposer une méthodologie comportant les balayages et plans de coupe de base pour chaque type d'échographie.

Eventuels balayages réalisés en association à des manoeuvres dynamiques.

HYGIENE

Les règles élémentaires d'hygiène ne sont plus à rappeler.

On ajoutera le nettoyage des sondes et le lavage des mains entre chaque patient. L'utilisation de préservatifs pour les examens endocavitaires.

INTERPRETATION

L'échographie est actuellement singulière sur ce point par rapport aux autres examens d'imagerie, en effet, l'interprétation est dans nos pratiques françaises concomitante de la réalisation de l'acte technique. L'interprétation est donc très fortement opérateur-dépendante.

Cet état de fait pourrait rapidement se trouver modifié par l'arrivée des possibilités d'acquisitions volumiques qui permettent non seulement l'interprétation immédiate par l'opérateur, mais également une interprétation ou une discussion différée dans le temps ou l'espace. Ce qui est vrai pour les données morphologiques devrait également s 'appliquer aux séquences dynamiques et au doppler si on prend en compte les rapides progrès dans l'acquisition, le stockage et la transmission des fichiers vidéos numériques.

Indépendamment des moyens mis en oeuvre, l'interprétation aboutit soit au constat de l'absence d'anomalie que l'on précisera échographiquement décelable, soit à un diagnostic plus ou moins bien établi.

Lors de la constatation d'une anomalie inattendue ou significative pour la prise en charge du patient, il est conseillé, indépendamment du compte-rendu qui va suivre, de téléphoner au médecin demandeur, surtout dans le cadre d'une urgence.

COMPTE-RENDU

IDENTIFICATION

Elle est indispensable et doit être rigoureuse. Elle est sous-entendue pour chaque compte-rendu et ne sera pas rappelée pour chaque intitulé proposé ci-après.

DATE ET HEURE

Il s'agit de la date du jour de la réalisation de l'acte technique.

Il est conseillé de noter l'heure de réalisation pour les examens réalisés en urgence.

IDENTIFICATION DE L'ECHOGRAPHISTE Nom en majuscules

Prénom en minuscules

Adresse

Téléphone

Télécopie

Email si possible

IDENTIFICATION DU MEDECIN PRESCRIPTEUR

Nom en majuscules

Prénom en minuscules

La mention du médecin prescripteur est facultative, certains échographistes pouvant considérer qu'elle est de nature à restreindre l'indépendance du patient par rapport à son médecin.

IDENTIFICATION DU PATIENT

Nom en majuscules

Prénom en minuscules

En cas d'homonymie parfaite, nom et prénom, avec un autre patient du fichier, il sera fait mention d'un second prénom ou éventuellement de la date de naissance.

CLINIQUE

Cette rubrique est susceptible de comporter des éléments variés qui ne seront mentionnés sur le compte-rendu que s'ils présentent une particularité ou un intérêt direct pour la compréhension ou

l'interprétation de l'examen.

INDICATION

Sa mention est imposée par la législation. Il convient d'être prudent sur la terminologie adoptée et écrite sur le compte rendu, certaines indications qui semblent incontestables peuvent parfois, a

posteriori, être remises en cause.

AGE

Dans bon nombre de cas, la sémiologie échographique n'a pas la même signification si on prend en compte l'âge du patient.

HISTORIQUE

Il s'agit d'un résumé de la maladie ou des circonstances qui amènent le patient à réaliser l'examen.

CONTEXTE

Sous cette rubrique peuvent prendre place des éléments variés qui sont susceptibles d'aider à la compréhension du problème posé.

PROFESSION

Elle peut comporter des facteurs de risque pouvant parfois influencer le diagnostic et la conduite à tenir.

ANTECEDENTS

Seuls les antécédents qui permettent une meilleure compréhension du problème posé sont à mentionner.

RESULTATS D’EXAMENS ANTERIEURS

Bon nombre d'examens sont comparatifs avec de précédents résultats.

THERAPEUTIQUES EN COURS

Elles se limiteront aux thérapeutiques qui modifient habituellement l'aspect échographique ou qui permettent d'en expliquer certaines particularités.

BIOLOGIE

Résultats en relation directe avec l'examen (exemple : dosage du P.S.A. pour une échographie prostatique).

SIGNES CLINIQUES

Signes fonctionnels ou physiques, ils constituent souvent l'indication de l'examen.

TECHNIQUE

Les données techniques, dont certaines sont obligatoires, sont sous-entendues pour chaque compte-rendu et ne seront également pas rappelées pour chacun des examens type proposés ci-après.

APPAREIL

Marque, modèle, date de première mise en circulation, ces mentions étant actuellement imposées par la législation.

SONDE

Type et fréquence si celle-ci n'apparaît pas sur l'iconographie.

VOIE D'ABORD

Si plusieurs voies d'abord sont possibles.

CONDITIONS

Elles permettent d'évaluer le degré de contribution de l'examen.

On peut utiliser une échelle de gradation de 0 à 5, la gradation 1 constituant l'examen dans des

conditions normales.

- Gradation 0 : très bonnes.

- Gradation 1 :bonnes.

- Gradation 2 : difficiles, sans diminuer la pertinence de l'examen.

- Gradation 3 : très difficiles, diminuant la pertinence de l'examen.

- Gradation 4 : examen peu contributif.

- Gradation 5 : examen non contributif.

RESULTAT

Il rapporte la sémiologie échographique, avant tout descriptive. Il suit un plan systématique, organe par organe.

ORGANE

Chaque organe fait l'objet d'une description méthodique

TOPOGRAPHIE

- Normale.

- Déplacement d'un axe.

- Ectopie.

MORPHOLOGIE GENERALE.

BIOMETRIE

- Toutes les mesures sont exprimées en millimètres.

CONTOUR.

ECHOGENICITE

- Transsonique.

- Hypoéchogène.

- Echogène

- Hyperéchogène.

ECHOSTRUCTURE

- Homogène.

- Hétérogène.

ANOMALIE FOCALE

Chaque lésion fait également l'objet d'une description méthodique

NOMBRE TOPOGRAPHIE

BIOMETRIE

- En millimètres.

- Mesure du grand axe pour les lésions inférieures à 20 mm.

- Mesure de deux axes orthogonaux pour les lésions supérieures ou égales à 20 mm.

- Possible suivi de nodules par comparaison de la multiplication des deux axes orthogonaux.

- Possible calcul de volume par la méthode de l'ellipse simplifiée à partir de trois axes orthogonaux : L1xL2xL3/2.

- Calcul direct du volume par l'échographie à partir d'acquisitions volumiques.

FORME

- ArrondieOvale.

- Polycyclique.

- Complexe.

CONTOUR

- Définition.

- Régularité.

- Paroi.

ECHOGENICITE

- Transsonique.

- Hypoéchogène.

- Echogène.

- Hyperéchogène.

ECHOSTRUCTURE

- Unique

- Mixte

- Complexe.

- Homogène

- Hétérogène

- Réticulée.

- Cloisonnée.

CONCLUSION

C'est une synthèse qui résume de façon précise, concise mais complète tous les points essentiels de la sémiologie échographique. Elle ne doit pas introduire d'élément sémiologique nouveau, non encore évoqué dans le compte-rendu.

Elle est suivie d'une analyse diagnostique qui permet de passer de la sémiologie échographique aux hypothèses étiologiques.

Dans le prolongement de l'analyse diagnostique, on peut orienter la conduite à tenir et proposer des examens complémentaires si nécessaire.

Ce dernier point est diversement apprécié par les cliniciens et sujet à polémique. Certains estiment que les propositions émises par I 'échographiste peuvent interférer avec leur propre approche du diagnostic, d'autres considèrent que l'échographiste est le mieux placé pour proposer une stratégie complémentaire.

Afin de ne pas alimenter cette polémique, nous n'avons fait aucune mention de conduite à tenir ou d'examen complémentaire, chacun étant amené à agir en fonction de ses convictions et de ses correspondants.

Enfin, elle rappelle les éventuels organes non vus ou à contrôler.

Afin de clarifier au maximum le compte rendu, la conclusion peut être éditée en caractères gras.

ICONOGRAPHIE

Ce domaine est en plein remaniement lié à l'ère numérique. Les supports de l'image se trouvent les premiers métamorphosés et cette mutation de la forme aura inévitablement une répercussion sur le contenu de l'iconographie. Cette partie de l'acte sera dont rapidement à actualiser.

Pour cette première approche, nous avons adopté la démarche simple qui consiste à proposer quelques coupes standardisées propres à chaque organe, représentatives de l'examen. Elles seront complétées par des clichés argumentant une éventuelle pathologie.

Il est par ailleurs conseillé de matérialiser l'orientation du plan de coupe sur le document iconographique.

La présence de repères biométriques sur la coupe de certains organes non concernés par la pathologie permet d'éviter le report systématique de ces mesures dans le compte-rendu.

COTATION

Une nouvelle nomenclature est en cours d'élaboration. Elle devrait tendre à prendre en compte les différentes composantes de l'acte et en particulier le matériel utilisé, le temps d'examen, le degré de compétence nécessaire à sa réalisation, le stress.